A negativa de cobertura chega quase sempre no pior momento, com o procedimento marcado e o prazo correndo. Boa parte dessas recusas se apoia em fundamentos que a lei e a jurisprudência já delimitaram com clareza.
O rol da ANS depois da Lei 14.454/2022
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para definir que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui referência básica para os planos de saúde, e não lista taxativa.
O § 13 do artigo 10 estabelece que, diante de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura é devida desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.
Isso deslocou a discussão: ela deixou de ser sobre a taxatividade do rol e passou a ser sobre a demonstração técnica da indicação, o que aumenta o peso do relatório médico circunstanciado.
Carência, urgência e emergência
O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/1998 fixa os prazos máximos de carência, entre eles vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, cento e oitenta dias para os demais casos e trezentos dias para parto a termo.
A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça registra que a cláusula de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da data da contratação.
Doenças e lesões preexistentes admitem cobertura parcial temporária de até vinte e quatro meses, mas apenas para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos diretamente relacionados à condição declarada. A alegação de doença preexistente exige, ainda, comprovação de que o beneficiário sabia da condição.
O que a jurisprudência já delimitou
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça esclarece que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
A Súmula 302 declara abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. A Súmula 469, hoje substituída pela 608, já registrava a incidência do Código de Defesa do Consumidor.
Há ainda orientação consolidada no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento indicado, embora a operadora possa discutir a cobertura contratual do procedimento.
Reajuste e rescisão
Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual por variação de custos é limitado ao índice divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nos coletivos, a negociação é entre operadora e contratante, o que não afasta o controle de abusividade quando o percentual não é demonstrado.
O reajuste por mudança de faixa etária é admitido, desde que previsto em contrato, com percentuais claros, e sem que o aumento na última faixa desnature a proporcionalidade, tema já enfrentado pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo.
A rescisão unilateral pela operadora, em plano individual, é vedada pelo artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/1998, salvo por fraude ou inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, e desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Perguntas frequentes
- O plano pode negar procedimento fora do rol da ANS?
- Depois da Lei 14.454/2022, o rol é referência básica. A cobertura de tratamento não listado é devida quando presentes os requisitos do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, entre eles a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas com plano terapêutico.
- Contratei ontem e preciso de atendimento de urgência. Tenho cobertura?
- A carência máxima para urgência e emergência é de vinte e quatro horas, pelo artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/1998, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que a ultrapasse.
- O plano pode me excluir por atraso no pagamento?
- Em plano individual, apenas por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias nos últimos doze meses, com notificação comprovada até o quinquagésimo dia, na forma do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/1998.
- Dá para conseguir decisão rápida quando o procedimento é urgente?
- É possível pedir tutela de urgência, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, demonstrando a probabilidade do direito e o perigo de dano. O relatório médico circunstanciado, com justificativa técnica e urgência, é a peça central desse pedido.
Base legal
- Lei 9.656/1998, artigos 10, 11, 12 e 13.
- Lei 14.454/2022 (natureza do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Súmulas 302, 597 e 608 do Superior Tribunal de Justiça.
- Lei 8.078/1990, artigos 6º, 47 e 51.
- Código de Processo Civil, artigo 300.
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Redação e revisão jurídica
Vitor Monacelli Fachinetti Júnior, OAB/SP 93.574. Advocacia criminal e cível desde 1988.
Última revisão em 25 de agosto de 2026.
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